第十八章--急危重症监护课件.ppt

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1、急危重症监护急危重症监护 I C UI C U英文：英文：Intensive Care UnitIntensive Care Unit（ICUICU）中文：中文：加强治疗中心；加强监护病房；重症监护病房加强治疗中心；加强监护病房；重症监护病房ICUICU 干什么的？干什么的？急诊危重症监护室急诊危重症监护室ECUECU ECUECU“抢救性抢救性”重症监护室：重症监护室：以生命及器以生命及器 官功能监护为手段，具备救治紧急情况官功能监护为手段，具备救治紧急情况 和处置各种突发事件、支持脏器功能的和处置各种突发事件、支持脏器功能的 能力能力未来目标：未来目标：每一个急诊床单位都配置为每一个急诊床

2、单位都配置为 具有具有ICUICU监护条件的功能单位监护条件的功能单位急危重症患者系统功能监测急危重症患者系统功能监测心血管系统功能监测心血管系统功能监测呼吸系统功能监测呼吸系统功能监测神经系统功能监测神经系统功能监测消化系统功能监测消化系统功能监测泌尿系统功能监测泌尿系统功能监测水电解质酸碱平衡监测水电解质酸碱平衡监测血气分析血气分析营养状况营养状况循环系统功能循环系统功能监护监护血流动力学血流动力学监测血流动力学监测：血流动力学监测：依据物理学的定律，结合生理和病生学概念，对循环系统中血液血液运动的规律性进行定量地、动态的测量和运动的规律性进行定量地、动态的测量和分析分析，并将这些数据反馈

3、性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导血压监测血压监测心排出量监测心排出量监测血流动力学监测血流动力学监测分类无创监测无创监测对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数；特点：方便、无创有创监测有创监测经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，直接测定心血管功能参数的方法；特点：及时、准确无创血压监测无创血压监测1-n手动测压法手动测压法无创血压监测无创血压监测1-n自动间断测压法：自动间断测压法：充气泵定时地使用袖套自动充气和放气充气泵定时地使用袖套自动充气和放气自动定时显示自动定时显示 SPSP、DPDP、MAPMAP、P P报警装置报警装置无创伤性，重复性好；操作简单，易掌握；

4、适用范围广；自动化测压省时省力；自动检测袖套大小、确定充气量；自动报警无创血压监测无创血压监测1-n自动连续测压法：自动连续测压法：瞬时反映血压变化；瞬时反映血压变化；与直接测压比，操作简便无创；与直接测压比，操作简便无创；penaz技术动脉张力测量法动脉波推迟检出法多功能监护仪多功能监护仪有创血压监测有创血压监测1-n有创动脉压（有创动脉压（ABPABP）：）：经动脉穿刺置管后直接测量血压经动脉穿刺置管后直接测量血压反映每一个心动周期的血压变化反映每一个心动周期的血压变化优点：优点：对抗干扰（血管痉挛、休克）缺点：缺点：血肿、血栓有创血压监测有创血压监测1-nABPABP适应症：适应症：危重

5、病人，复杂手术，大出血手术危重病人，复杂手术，大出血手术心内手术心内手术低温低温/控制性降压手术控制性降压手术需反复测量血压的手术（低血压、休克）需反复测量血压的手术（低血压、休克）需反复采动脉血样的病人需反复采动脉血样的病人需用血管扩张药需用血管扩张药/血管收缩药治疗的病人血管收缩药治疗的病人呼吸心跳停止后复苏的病人呼吸心跳停止后复苏的病人ABPABP监测的穿刺途径监测的穿刺途径桡动脉桡动脉（应先行Allen试验以确定尺动脉血供良好，即使桡动脉闭塞也不影响手部供血）肱动脉肱动脉腋动脉腋动脉 股动脉股动脉足背动脉足背动脉 有创动脉压监测有创动脉压监测有创血压监测有创血压监测1-n压力换能器测压

6、压力换能器测压有创动脉压监测有创动脉压监测护理正确测压正确测压 压力传感器与动脉测压点放置在同一水平线上校准监护仪零点校准监护仪零点 活动，体位变换及停电后测压通道需保持通畅测压通道需保持通畅 不能打折，不能有任何气泡/血凝块预防感染预防感染严防动脉内血气栓严防动脉内血气栓 操作时注意排净管道内气泡 防人为放血防人为放血有创血压监测有创血压监测1-n中心静脉压的测定中心静脉压的测定定义：上下腔静脉和右心房的静水压上下腔静脉和右心房的静水压正常值：5 510cmH10cmH2 2O O意义：15cmH2O 心功能不全 外周血管过度收缩 肺循环阻力过高20cmH2O 充血性心力衰竭中心静脉压的测定

7、中心静脉压的测定CVPCVP、BPBP、补液、补液CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心，纠酸，扩血管高正常容量血管收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验心输出量心输出量监测心排出量心排出量COCO指一侧心室每分钟射出的总血指一侧心室每分钟射出的总血量量正常人左、右心室正常人左、右心室COCO基本相等基本相等心泵功能的重要指标心泵功能的重要指标影响因素：心肌收缩性、前负影响因素：心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率荷、后负荷、心率COCO的测定方法的测定方法温度稀释法连续测定法心阻抗血流图多普勒CO监测心电图（心电图（E

8、CGECG）监测）监测意义：意义：持续监测心电活动了解心率、心律ST段、U波的变化：心肌损害/缺血，电解质紊乱药物对心脏的影响心脏起搏器的功能心电示波监测心电示波监测注意：心电监注意：心电监测不能替代心测不能替代心电图分析，监电图分析，监测目的在于判测目的在于判别心律失常类别心律失常类型型动态心电图动态心电图ECGECG造成误差原因造成误差原因各种肌颤各种肌颤呃逆或呼吸使膈肌运动增加呃逆或呼吸使膈肌运动增加电极与皮肤接触不好及导线松动电极与皮肤接触不好及导线松动交流电干扰交流电干扰呼吸功能监护呼吸功能监护呼吸功能监测呼吸功能监测内容与目的监测内容：监测内容：临床观察：症状、体征临床观察：症状、

9、体征呼吸基本参数呼吸基本参数影像学表现影像学表现血气分析血气分析肺功能监测肺功能监测监测目的：监测目的：监测病人通气，换气功能动态变化监测病人通气，换气功能动态变化呼吸功能监测呼吸功能监测临床观察：症状、体征临床观察：症状、体征床旁观察：床旁观察：简单实用简单实用意识状态呼吸方式、频率、深度、节律的变化咳嗽、咳痰（量，性状）；咳血、胸痛缺氧、发绀、鼻翼扇动、面色潮红、三凹征反常呼吸运动、胸廓是否对称呼吸基本参数呼吸基本参数1-n脉搏血氧饱和度（脉搏血氧饱和度（SpOSpO2 2）监测监测第五生命征监测脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红末梢组织中氧合血红蛋白含量蛋白含量（持

10、续无创经皮监测血氧饱和度）正常值：96%100%脉搏血氧饱和度（脉搏血氧饱和度（SpOSpO2 2）监测）监测SpOSpO2 2的变化？的变化？正铁血红蛋白与碳氧血红蛋白正铁血红蛋白与碳氧血红蛋白(COHb)愈高，SpO2测值愈低低温低温因素：低体温致SpO2降低低血压肢端末梢循环不良肢端末梢循环不良:BP50mmHg,SpO2下降测定部位部位：测定部位皮肤组织愈厚，精确度愈低皮肤色素色素：色素沉着，指甲染料，SpO2偏低血管收缩剂血管收缩剂：使SpO2测值下降影像学影像学表现胸部胸部X X线：线：气道位置、肺内有无感染、肺不张、气胸床旁超声检查：床旁超声检查：床旁进行胸腔探查 心脏功能判定

11、超声引导下行胸腔穿刺血气分析：评价肺泡通气功能及体液酸碱度的指标肺功能测定肺功能测定1-n1 1、潮气量（、潮气量（VTVT）平静呼出或吸进的气体量平静呼出或吸进的气体量正常成人：400400500ml(5500ml(57ml/kg7ml/kg）VTVT：中枢神经疾病中枢神经疾病/酸血症致过度通气酸血症致过度通气 VTVT：间质性肺炎、肺梗塞、肺水肿、血气胸间质性肺炎、肺梗塞、肺水肿、血气胸肺功能测定肺功能测定1-n2 2、肺活量（、肺活量（VCVC）最大吸气后，尽力所能呼出的气体量最大吸气后，尽力所能呼出的气体量判断:肺和胸廓的膨胀度正常值：3070ml/kg（20%波动）意义：VCVC15

12、ml/kg15ml/kg，上机械通气指标（之一），上机械通气指标（之一）VCVC15ml/kg15ml/kg，停机械通气指标（之一），停机械通气指标（之一）肺功能测定肺功能测定1-n3 3、每分钟通气量（、每分钟通气量（VEVE）肺脏每分钟呼吸的气体量肺脏每分钟呼吸的气体量正常值：男 6.6L/min 女 4.2L/min意义：VEVE10L 10L 通气过度通气过度VEVE3L 3L 通气不足通气不足肾功能监护肾功能监护监测的内容监测的内容常用监测内容：常用监测内容：尿量、比重，尿常规及血、尿生化指标肾小球功能检测肾小管功能检测尿量尿量30ml/h30ml/h：肾血流灌注不足（全身血容量不足

13、）400ml/24h400ml/24h或或17ml/h17ml/h：肾功能有一定程度损害100ml/24h100ml/24h或或12h12h和完全无尿：和完全无尿：肾衰的基础诊断依据尿比重尿比重反映肾脏的浓缩功能反映肾脏的浓缩功能肾前性肾衰：增高肾性肾衰：等渗尿，1.0101.014尿常规尿常规检查内容检查内容尿液颜色：血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜尿、胆红素尿尿液生化：蛋白质、糖镜检宽大棕色管型：提示ARF大量红细胞及蛋白：急性肾小球肾炎白细胞管型：急性肾盂肾炎血肾功能监测血肾功能监测肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）血浆肌酐（血浆肌酐（SCRSCR）正常值：83177umol/L （

14、12mg/dl）血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）正常值：2.96.4mmol/L （820mg/dl）胃肠功能监护胃肠功能监护胃肠功能监护胃肠功能监护临床观察临床观察 腹胀痛泻、恶心呕吐，肠鸣，胃液（颜色、性质），大便性状临床监测临床监测 胃肠功能测定仪、胃肠测压仪、食管24小时PH监测仪、胃电图、胃动素、胃肠通过时间测定、胃肠黏膜内PH测定肝功能监护肝功能监护肝功能监测肝功能监测有黄疸有黄疸一般检查：一般检查：血清胆红素、尿胆红素、尿中尿胆原、粪内尿胆素原、血清AKP及-GT溶血性黄疸：溶血性黄疸：网织红细胞计数 红细胞脆性试验肝细胞性或阻塞性黄疸：肝细胞性或阻塞性黄疸：钡餐、血清总蛋白及白/球比例，血清蛋白电泳，凝血酶原肝细胞受损检测：肝细胞受损检测：空腹血糖、血氨、转氨酶肝功能监测肝功能监测无黄疸无黄疸黄溴酚酞潴留试验尿内胆红素定量试验空腹血糖、血氨、血清转氨酶测定血液系统功能监护血液系统功能监护血液系统监测血液系统监测临床观察临床观察有无出血倾向：皮肤黏膜散在出血点、牙龈出血、皮肤瘀斑、穿刺后不易止血、血液高凝状态临床监测临床监测出、凝血时间血小板计数纤维蛋白原定性、定量测定等DIC检测